問診表

・TAKASAGOナーブ問診表　

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当日の施術前の記入も可能ですが、事前に記入していただく事も可能です。

事前に記入する場合はA4用紙に印刷をして記入の方お願いいたします。

問診表を元に症状の確認をさせていただきます。

＊可能な範囲のみ記入してください。